Природа паники
Прогрессивная/интенсивная
экспозиция
Экспозиция in
vivo обычно проводится в прогрессирующем формате, от менее трудных к более
трудным ситуациям в индивидуальной иерархии. Однако интенсивная экспозиция
также эффективна. В одном из исследований терапевтические сессии проводились в
массированном формате курсом от 6 до 10 дней подряд. Одна группа подвергалась
неградуированной экспозиции (п = 25), начиная с наиболее тревожных ситуаций в
иерархии избегания. Другая группа подвергалась прогрессивной экспозиции (и =
23), начиная с наименее тревожных ситуаций. Пациенты в выборке страдали
тяжелой агорафобией; приблизительно треть в начале исследования не могли выйти
из дому. Сразу после вмешательства спустя восемь месяцев показатели обеих
групп сравнялись (хотя, как ни странно, группа с прогрессивной экспозицией
сочла вмешательство более тревожным). Вместе с тем неградуированная экспозиция
позволила получить явно лучшие результаты, если судить по пятилетнему
проспективному наблюдению: 76% пациентов, подвергнутых интенсивной экспозиции,
и только 35% из группы с прогрессивной экспозицией сообщили о полном
исчезновении симптомов. При добавлении в группу интенсивной экспозиции еще 104
человек были получены сходные результаты. В целом из 129 участников 78%
полностью избавились от патологических симптомов, судя по самоотчетам по
прошествии пяти лет. Такие поразительные результаты свидетельствуют о том, что
интенсивное воздействие может быть весьма эффективным (во всяком случае, когда
проводится в массированном формате). Пока неясно, можно ли распространить
полученные результаты на прерывистую экспозицию. В настоящее время мы в
Бостоне занимаемся проверкой эффективности краткосрочной интенсивной
экспозиции. В любом случае, уже сейчас можно утверждать, что те, кто
соглашается на интенсивную экспозицию, достигнут таких же, если не лучших,
результатов, как при прерывистой или прогрессивной экспозиции.
Возможность
уйти/длительное пребывание в ситуации
Продолжение
экспозиции in vivo до уменьшения тревоги — золотое правило в соответствии с
моделью угасания страха. Аналогичным образом теория переработки эмоций,
предложенная Фоа и Козаком, гласит, что для получения стойкого результата
необходима активация страха с последующим его уменьшением непосредственно на
сессии. В соответствии с этим доказана действенность продолжительной
экспозиции, когда отводится время для полного угасания тревоги. Вместе с тем
есть мнение, что целесообразно рекомендовать клиентам при чрезмерно выраженной
тревоге прекращать экспозицию. Группа исследователей также получила хорошие
результаты без длительного поддержания у пациентов высоких уровней тревоги в
пугающих ситуациях. Не меньших успехов добились и другие авторы независимо от
того, было ли позволено участникам прекращать экспозицию к тревожной ситуации
при достижении уровня тревоги 70 баллов по шкале от 0 до 100 (при условии, что
за этим следовало немедленное возвращение в ситуацию) или рекомендовалось
оставаться в ситуации до тех пор, пока тревога не достигнет своего пика и не
снизится хотя бы на 50%. Интересно, что в группе, которой было позволено
прерывать экспозицию, уровень субъективного контроля был выше, а страх во время
экспозиции соответственно ниже, чем в группе, которая была вынуждена оставаться
в тревожной ситуации; таким образом, достижение максимального уровня страха,
по-видимому, не обязательно для получения терапевтического эффекта. Все эти
наблюдения позволяют утверждать, что угасание страха — не единственная причина
эффективности экспозиционной терапии.
Модель
терапевтического изменения, описанная Бандурой и Уильямсом, делает акцент на
использовании ранее усвоенных навыков или «самоэффективности» в отличие от
угасания страха или привыкания. Термин «направляемое овладение навыками»
подразумевает способ проведения экспозиции, а не собственно воздействие
стимула. При этом корректируются неадаптивные виды поведения, мешающие
развитию самоэффективности и приводящие к выработке защитных приемов, а не
собственных навыков. Например, клиентам рекомендуют вести машину расслабившись
или идти по мосту, не держась за перила. Такое направленное овладение навыками
поведения в тревожной ситуации оказалось более эффективным по сравнению с
простой экспозицией к пугающим стимулам. Более того, владея необходимыми
навыками, люди испытывают в процессе экспозиции не столь выраженную тревогу, т.
е. результаты согласуются с другими наблюдениями, свидетельствующими о том, что
уровень тревожного возбуждения не обязательно связан с эффективностью
экспозиции для снижения страха.
Аналогичным
образом концепция «сигналов безопасности» не придает решающего значения уровню
тревоги, возникающей во время экспозиции. Рахман полагает, что эффективность
экспозиционного вмешательства может быть повышена путем введения таких
сигналов. Например, вместо того чтобы ожидать снаружи клиента, вошедшего в
супермаркет, психотерапевт мог бы войти туда первым (сигнализируя тем самым о
безопасности), а клиент, в свою очередь, последовал бы за ним. Исследователи
сопоставили эффективность экспозиции с сигналами безопасности (n = 9) и стандартной экспозиции (n = 10) для терапии агорафобии на
протяжении курса из четырех сессий под руководством психотерапевта и двух
недель самостоятельной практики. Были выявлены определенные преимущества
использования сигналов безопасности, особенно на этапе самостоятельной практики.
Хотя полученные результаты являются предварительными, они хорошо согласуются с
уже известными фактами, в частности, что экспозиция может давать эффект и в
отсутствие сравнительно выраженного страха с последующим привыканием к нему. С
другой стороны, использование сигналов безопасности порождает беспокойство о
возможных рецидивах в случае их устранения. Экспозицию с сигналами безопасности
целесообразно считать первым этапом вмешательства, за которым должна следовать
экспозиция к тем же ситуациям, но уже без сигнала безопасности.
Привлечение/отвлечение
внимания
Некоторые
исследователи полагают, что экспозиция наиболее эффективна в том случае, если
внимание пациента полностью направлено на объект фобии, а внутренние и внешние
отвлекающие факторы сведены к минимуму. Было проведено несколько исследований с
целью изучения роли отвлечения внимания при экспозиции к специфическим объектам
страха, однако лишь одно из них было посвящено ПР/ПРА. Мы (Craske et al., 1989)
проводили экспозицию как под руководством психотерапевта, так и самостоятельную,
пациентам с агорафобией в малых группах в течение 11 сессий. В одной из групп (n = 16) клиентам рекомендовалось
внимательно наблюдать за своими физическими ощущениями и мыслями во время
экспозиции in vivo, мысленно напоминая себе о необходимости не отвлекаться. В
другой группе (n = 14) клиентам следовало
выполнять специальные задания для отвлечения внимания во время экспозиции in
vivo (например, подбирать рифмы к словам, произносить слова по буквам и т.д.),
а также напоминать себе о необходимости отвлечься от пугающих физических
ощущений и мысленных образов. Обе группы достигли сходных результатов
непосредственно после вмешательства и на протяжении периода проспективного
наблюдения. Тем не менее в полном соответствии с наблюдениями за пациентами с
обсессивно-компульсивным расстройством группа с фокусированной экспозицией
показала лучшие результаты в конце периода проспективного наблюдения, в то
время как в группе, использовавшей приемы отвлечения внимания, за тот же
период показатели несколько ухудшились. Во всяком случае, наш опыт
свидетельствует о том, что специфически структурированные упражнения на
отвлечение внимания показывают роль сознательных процессов в возникновении того
или иного уровня тревоги.
Эффективность
когнитивно-поведенческой психотерапии
Когнитивно-поведенческое
вмешательство при паническом расстройстве считается весьма эффективным. Далее
приведены обобщающие сведения обо всех известных нам рандомизированных
исследованиях с группами контроля (большинство из которых уже нами
обсуждались), руководители которых приводят данные об исчезновении панических
проявлений и хороших конечных результатах (отсутствие паники при наличии только
ситуационно оправданной тревоги) как следствии наиболее эффективных видов
когнитивно-поведенческого вмешательства из тех, что были использованы. В этих
исследованиях 76% участников, прошедших полный курс вмешательства,
непосредственно после него избавились от панических проявлений, а 78% достигли
тех же результатов в конце проспективного наблюдения (по истечении двух лет),
после 11 терапевтических сессий, причем 10% от первоначального количества
пациентов досрочно прекратили терапию. Вместе с тем оценки эффективности
терапии, основанные лишь на отсутствии панических проявлений, могут быть
завышены. Около 52% пациентов не испытывают паники и избыточной тревоги
непосредственно после вмешательства, а 66% — в конце периода проспективного
наблюдения. Следует отметить, что статус участников сохраняется или даже
продолжает улучшаться и после окончания активного вмешательства, на протяжении
периода наблюдения. Кроме того, подобные вмешательства существенно повышают
качество жизни.
Несмотря на эти
обнадеживающие результаты, при ближайшем рассмотрении заметны некоторые изъяны.
Во-первых, доля пациентов, избавившихся от панических проявлений, гораздо
меньше в выборках с высоким уровнем агорафобии. Поскольку пациенты с выраженной
агорафобией обычно исключаются из выборки, исследователи неизбежно
переоценивают эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии для
пациентов с паническим расстройством, многие из которых страдают тяжелой
агорафобией. Кроме того, действенность вмешательства при наличии агорафобии
гораздо меньше, чем при изолированном ПР (без агорафобии). Контрольные
исследования эффективности вмешательств при агорафобии дали следующие
результаты: после 12 сессий и при 17% отсева 50% участников достигли
значительного улучшения (т. е. нормативного уровня функционирования, смягчения
или снижения дистресса по разным методам оценки) непосредственно после
вмешательства, а 50% — в конце периода наблюдения.
Во-вторых,
прослеживая статус каждого пациента на протяжении некоторого времени,
исследователи обнаружили, что кросс-секционные данные могут сильно отличаться
от результатов проспективного наблюдения. Так, более трети пациентов, которых
сочли избавившимися от панических проявлений спустя 24 месяца после
вмешательства, в действительности испытали за предшествующий год один или
несколько приступов паники. Кроме того, 27% выборки подвергались
дополнительному вмешательству по поводу паники на протяжении периода
проспективного наблюдения. Эти данные свидетельствуют о значительном числе
рецидивов страха и необходимости разработки стратегий их профилактики. С другой
стороны, более обнадеживающие результаты были получены при анализе статуса
пациентов через 2-9 лет после некогнитивной экспозиции in vivo: только у 18,5%
из 81 пациента без панических проявлений непосредственно после вмешательства
возник рецидив, соответствующий критериям для постановки диагноза ПР/ПРА. Одним
из возможных объяснений может служить то, что в первом случае использовались
более строгие критерии (возобновление панических приступов или обращение за
помощью), чем во втором. Тем не менее анализ результатов проспективного
наблюдения показывает необходимость разработки мероприятий по предупреждению
рецидивов:
1). для
минимизации рецидивов паники;
2). для принятия
мер в случае возникновения новых приступов с целью профилактики рецидива
развернутого панического расстройства.
Новые перспективы
для этого открываются в связи с теоретической дискуссией по поводу контекст-специфических эффектов угасания страха,
из чего следует, что экспозицию следует проводить в максимально большом числе
контекстов, чтобы распространить приобретенные навыки на все ситуации, в
которых может оказаться пациент после окончания вмешательства. Рецидив страха и
паники более вероятен, если редукция страха проводилась в каком-то одном
определенном контексте, например в присутствии психотерапевта. Мероприятия по
поводу возобновления панических проявлений с целью предупредить рецидив
развернутого расстройства могут проводиться в соответствии с первоначальной
моделью и стратегиями декатастрофизации. В-третьих, большинство современных
исследований эффективности вмешательств проводились на базе университетов или
исследовательских учреждений при тщательном подборе пациентов (хотя в самых
последних исследованиях критерии исключения сведены к минимуму).
Соответственно главная задача — оценить, в какой мере методы и результаты
вмешательства могут быть обобщены на другие условия и популяции с более
выраженной патологией или какими-либо другими особенностями, смогут ли менее
опытные и подготовленные клиницисты воспользоваться этими методами и получить
сходные результаты. Одно из направлений изучения этого вопроса — выявление
предикторов отсева участников вмешательства в исследовательских проектах. Как
уже говорилось, в нашем исследовании одиночных и комбинированных эффектов
имипрамина и когнитивно-поведенческой психотерапии при ПР с относительно
умеренной агорафобией, неблагоприятными прогностическими признаками в плане
отсева были низкий уровень образования участников и неблагоприятные условия жизни
(как функция низкого дохода семьи). Следовательно, можно ожидать, что в
открытых популяциях процент отсева по этим причинам будет еще выше.
Как ни странно,
тяжесть патологии и наличие сопутствующих заболеваний не были прогностически
значимыми для отсева участников в нашем исследовании. Безусловно, требуется
более прямая оценка эффективности этих вмешательств в обычных, не лабораторных
условиях. Именно этим занимаются Уэйд с коллегами, использующие систему
эталонных тестов для проверки эффективности вмешательства при сравнении
результатов, полученных на базе общественного центра психического здоровья и
исследовательских учреждений. Пациентам в количестве НО человек была проведена
когнитивно-поведенческая психотерапия по поводу ПР/ПРА, которая при
необходимости сочеталась с фармакотерапией. Психотерапевты прошли специальную
подготовку. Как и в нашем исследовании на базе нескольких центров, завершение
курса вмешательства положительно коррелировало с числом лет обучения; процент
отсева по причинам иным, чем решение психотерапевта, был практически таким же,
как в нашем исследовании (21 и 26%). (Заметим, что эти показатели несколько
превышают обычный отсев при использовании когнитивно-поведенческой
психотерапии, возможно, из-за применения лекарственных препаратов.) В целом
удельный вес пациентов, избавившихся от панических проявлений, и тех, кто по
результатам различных измерений достиг нормативного уровня функционирования,
был сходен с данными, полученными в лабораторных условиях. Возникает следующий
вопрос: можно ли получить такие же результаты в других условиях (например, в
амбулаторном учреждении) и с привлечением менее подготовленных психотерапевтов.
Влияние
вмешательства по поводу паники на агорафобию
Еще одним важным
вопросом является влияние когнитивно-поведенческой психотерапии при паническом
расстройстве на проявления агорафобии. Способно ли нацеленное на панику вмешательство
само по себе оказать воздействие на агорафобию и есть ли смысл сочетать такое
вмешательство с поведенческой терапией in vivo для получения лучших
результатов? К сожалению, чтобы ответить на первую часть вопроса, эмпирических
данных пока недостаточно, хотя группа авторов не обнаружила положительного
влияния на агорафобию четырехнедельного курса когнитивной, нацеленной на панику
психотерапии. Возможно, однако, что этого курса оказалось недостаточно: другие
исследователи выяснили, что восемь еженедельных сессий, посвященных тренировке
дыхания и когнитивному реструктурированию связанных с паникой ошибочных
суждений, имели такую же эффективность, как и разъяснение способов проведения
самостоятельной экспозиции in vivo такой же продолжительности и комбинация
этих двух подходов в равных соотношениях. Аналогичные результаты были получены
и в процессе проспективного наблюдения. Кроме того, как уже говорилось, есть
основания полагать, что когнитивная психотерапия при связанных с паникой
ошибочных суждениях может быть столь же эффективной, как и направляемая
экспозиция in vivo с целью овладения навыками.
Что касается
второй части вопроса, ряду исследователей не удалось обнаружить
дополнительного влияния на агорафобию когнитивного вмешательства, направленного
главным образом на страхи физических ощущений. Например, одна группа авторов
оценила сравнительную эффективность четырех сессий когнитивной психотерапии, за
которыми следовали восемь сессий когнитивной терапии плюс экспозиция in vivo, и
четырех сессий ассоциативной психотерапии с последующим проведением восьми
сессий экспозиции in vivo. Когнитивная психотерапия не потенцировала
экспозиционной психотерапии. Кроме того, тренировка дыхания и повторная
интероцептивная экспозиция к гипервентиляции не повышали эффективности
экспозиции in vivo при агорафобии. С другой стороны, те, кто сочетал самостоятельную
интероцептивную экспозицию с самостоятельной же экспозицией in vivo и
тренировкой дыхания, с большей вероятностью достигали 50%-ного улучшения в
проявлении фобических страхов и избегания.
Страницы: 1, 2, 3
|
|