Природа паники
Интересная
разновидность психотерапии в естественных условиях — вмешательство по
телефону, когда психотерапевты дают пациентам рекомендации по экспозиции к
агорафобическим ситуациям in vivo или инструктируют, как справиться с паникой.
Другой разновидностью является вмешательство с использованием компьютера.
Например, в одном из исследований клиентам закрепляли на запястье миниатюрный
компьютер со специальной программой, напоминавший о необходимости изменить
отношение к ситуации и оставаться в ней во время экспозиции in vivo, выполнить
дыхательные упражнения, а также словесно подбодрить себя после экспозиции in
vivo.
Когнитивно-поведенческое
вмешательство может производиться в условиях стационара, что особенно показано
при необходимости интенсивной психотерапии (например, при ежедневных контактах
с психотерапевтом), или когда расстройство у пациента настолько выражено, что
он не может проживать дома. Кроме того, психотерапия в условиях стационара
проводится по медицинским показаниям. Основным недостатком проведения
психотерапии в таких условиях является плохая генерализация полученных навыков
на естественную обстановку. С целью преодоления этой проблемы проводятся
специальные переходные и поддерживающие сессии в амбулаторных условиях или на
дому у клиента.
Формат
Форма проведения
вмешательства может быть индивидуальной или групповой. В ряде клинических
исследований использовался групповой формат. Тот факт, что результаты групповой
психотерапии в целом согласуются с результатами индивидуальной,
свидетельствует о приблизительной равноценности этих двух форматов. Лишь в
одном исследовании проводилось непосредственное сопоставление эффективности
групповой и индивидуальной психотерапии в случае панического расстройства и
агорафобии. Авторы сравнивали от 12 до 14 еженедельных сессий индивидуальной
или групповой когнитивно-поведенческой психотерапии (n= 20), хотя с теми, кто работал в
групповом формате, проводились две дополнительные сессии продолжительностью 1
час. Два этих формата оказались одинаково эффективными, судя по тестовым
показателям выраженности тревоги и агорафобии как непосредственно после
вмешательства, так и полгода спустя. Вместе с тем индивидуальный формат
психотерапии дал более стойкие результаты: генерализованная тревога и симптомы
депрессии у этих клиентов были менее выражены спустя полгода после
вмешательства. В другом исследовании было обнаружено, что групповое и
индивидуальное вмешательство одинаково действенны. Очевидно, проблема
сравнительной эффективности индивидуальной и групповой психотерапии требует
дальнейшего изучения, однако имеющиеся данные свидетельствуют о большей
эффективности группового формата для устранения конкретных симптомов тревоги и
агорафобии. Заслуживает внимания, однако, тот факт, что эти группы обычно
невелики и включают в себя от трех до восьми клиентов. С увеличением числа
участников терапевтическая эффективность может уменьшиться.
Компоненты
когнитивно-поведенческой психотерапии
В этом разделе
описаны компоненты методики разработанного нами когнитивно-поведенческого
вмешательства по контролю паники. Далее в этой главе они объединены в
пошаговую программу вмешательства.
Когнитивное
реструктурирование
Изначально
когнитивная психотерапия не использовалась для коррекции ошибочных
представлений о физических ощущениях, а была направлена на выработку в
тревожных ситуациях стратегий совладания. Мы называем это
«копинг-ориентированная когнитивная психотерапия». Первые результаты
исследований сравнительной эффективности поведенческих и копинг-ориентированных
когнитивных вмешательств при агорафобии были получены группой ученых. Авторы
сопоставляли парадоксальную интенцию, градуированную экспозицию и прогрессивную
мышечную релаксацию, хотя все участники исследования проводили самостоятельную
экспозицию in vivo в промежутках между сессиями. При оценке непосредственно
после вмешательства и спустя три месяца метод парадоксальной интенции имел
сходную эффективность с градуированной экспозицией и релаксацией, если судить
по количеству улучшений, однако после его применения патологические симптомы
сохранились у гораздо большего числа пациентов. Авторы повторили свое
исследование с привлечением в два раза большего количества участников. В
отличие от первого проекта эффективность методов вмешательства оказалась
практически одинаковой. Тот же результат был получен и в третьем исследовании.
Таким образом, копинг-ориентированное когнитивное вмешательство по эффективности
не уступает поведенческому, хотя во всех исследованиях оно сочеталось с
самостоятельной экспозицией к тревожной ситуации, что само по себе является
поведенческой стратегией. Было проведено и другое исследование, несколько
отличающееся по дизайну от уже описанных. Изучалась сравнительная
эффективность трех терапевтических комбинаций: когнитивной психотерапии в
сочетании с самостоятельной экспозицией и экспозицией под руководством
психотерапевта; релаксации в сочетании с самостоятельной экспозицией и
экспозицией под руководством психотерапевта; и собственно самостоятельной
экспозиции и экспозиции под руководством психотерапевта. И вновь не удалось
выявить практически никаких значимых отличий, хотя использование когнитивной
психотерапии позволило достичь более выраженных и стойких изменений. В
отсутствие самостоятельной экспозиции Эммелкемп с коллегами обнаружили, что
копинг-ориентированная психотерапия (рационально-эмотивная психотерапия и
тренинг самоинструктирования) при агорафобии была гораздо менее эффективной по
сравнению с длительной экспозицией in vivo, судя по самоотчетам и целому блоку
поведенческих тестов на тревогу и избегание.
Современные
методы когнитивной психотерапии нацелены на коррекцию ошибочных представлений
о физических ощущениях и высокоэффективны при агорафобии умеренной
выраженности, а полученные результаты превосходят или сопоставимы с таковыми
при применении релаксации, хотя когнитивные навыки способствуют более
длительному уменьшению тревоги. Успеха можно достичь и при выраженной агорафобии.
Например, когнитивная психотерапия такого типа оказалась более эффективной,
чем экспозиция с целью овладения навыками, для стационарных пациентов с
умеренной и тяжелой агорафобией, которым проводилось интенсивное вмешательство
в течение шести недель, а также для пациентов с варьирующей выраженностью
агорафобии при курсе продолжительностью восемь недель. С другой стороны, Бушар
с коллегами обнаружили, что когнитивная психотерапия была несколько менее
эффективной по сравнению с экспозицией in vivo для пациентов с варьирующей
выраженностью агорафобии. Основанные на экспозиции поведенческие стратегии
обычно используются для получения информации, позволяющей опровергнуть
ошибочные суждения. Значение основанных на экспозиции стратегий для
результативности когнитивной психотерапии пока неизвестно, хотя двухнедельная
направленная когнитивная психотерапия с исключением экспозиции к тревожным
ситуациям привела к снижению частоты и выраженности приступов паники во всех,
за исключением одной, сериях из семи одиночных случаев.
Тренировка
дыхания
Тренировка
дыхания с самого начала стала одним из центральных компонентов ВКП и других
сходных терапевтических стратегий, поскольку пациенты с ПР/ПРА часто в качестве
симптомов панического приступа описывают симптомы гипервентиляции. Заслуживает
внимания, однако, что сообщение о симптомах гипервентиляции далеко не всегда
соответствует реальному положению дел: только 50% пациентов или даже меньше во
время приступов паники действительно демонстрируют снижение в крови
концентрации углекислого газа.
Тем не менее
концепция приступов паники с привлечением гипервентиляционной модели гласит,
что приступы паники представляют собой вызванные стрессом изменения дыхания,
которые воспринимаются как угрожающие и провоцируют страх или же способствуют
усилению страха, вызванного внешними пугающими стимулами. Было обнаружено, что
шесть сессий, посвященных тренировке дыхания, дважды в неделю уменьшают число
панических приступов с 10 до 4 в неделю. Вместе с тем это вмешательство было не
более эффективным по сравнению с повторной гипервентиляцией и приобретением
навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке или идентификации
значимых стрессоров и решения проблем. Опубликовано два сообщения об успешном
применении дыхательных упражнений в контексте когнитивных вмешательств, когда
пациентов обучали интерпретировать физические ощущения как не таящие в себе
угрозу. Кларк с коллегами опубликовали результаты более крупного, хотя и не
контролируемого исследования, в ходе которого 18 пациентов с ПР/ПРА
участвовали в двух сессиях, проводившихся раз в неделю и посвященных тренингу
по контролю дыхания и когнитивной реатрибуции значения симптомов. Частота и
выраженность приступов паники за это короткое время заметно снизилась, особенно
у лиц без тяжелой агорафобии. Другие авторы провели со своими девятью
пациентами четыре еженедельные сессии, посвященные принудительной гипервентиляции,
предоставлению корректировочной информации и дыхательному тренингу, после чего
в случае необходимости проводилась экспозиция in vivo к агорафобическим
ситуациям. После тренинга контроля дыхания приступы паники стали реже, их
частота снизилась с семи до трех в неделю.
Хотя результаты
исследований демонстрируют высокую эффективность краткосрочных терапевтических
вмешательств, возникает несколько вопросов. Во-первых, для участия обычно
отбирались только те, у кого панические приступы сопровождаются симптомами
гипервентиляции, следовательно, нельзя судить о возможности распространить результаты
на всю популяцию. С другой стороны, это может быть и тупиковый ход, поскольку
механизм развития приступа не обязательно связан с нарушением дыхания. Итак,
проанализировав эффективность вмешательств и сопоставив с механизмом их
действия, исследователи пришли к выводу, что дыхательные упражнения, вероятно,
способствуют изменениям не за счет собственно изменений в дыхательной системе,
а благодаря тому, что в процессе их выполнения пациент отвлекается и/или
обретает контроль над собой. Во-вторых, неясно, является ли тренировка дыхания
сама по себе достаточной для снижения выраженности агорафобии, поскольку в
нескольких исследованиях показано, что добавление в программу вмешательства
дыхательных упражнений не улучшило результативность по сравнению с
изолированной экспозицией in vivo. В-третьих, протоколы тренировки дыхания
обычно включают в себя когнитивное реструктурирование и интероцептивную
экспозицию. Следовательно, нельзя приписывать получаемые результаты
исключительно дыхательным упражнениям.
Прикладная
релаксация
Вид релаксации,
известный как прикладная релаксация (applied relaxation), позволяет получить
обнадеживающие результаты при терапии панических приступов. Прикладная
релаксация включает в себя тренинг по прогрессивной мышечной релаксации (ПМР;
progressive muscle relaxation, PMR), что важно, пока пациенты не освоят
связанную с контролем стимулов релаксацию, которая используется при
терапевтической экспозиции к ситуациям с возрастающим уровнем тревожности.
Пока не удалось создать теоретическую базу для использования релаксации при
панических приступах, хотя давно известно о соматических последствиях
мышечного напряжения, которое часто возникает на фоне тревоги и страха. Тем не
менее пока не накоплено достаточно данных в поддержку этого положения. Есть и
другое мнение, согласно которому страх и тревога при мышечной релаксации
отступают, как и при дыхательных упражнениях, потому, что человек обретает
ощущение контроля над происходящим. Процедуры и механизмы, ответственные за
терапевтическое действие релаксации, особенно туманны в случае ее прикладных
форм, которые используются лишь при экспозиции к вызывающим тревогу ситуациям.
Интероцептивная
экспозиция
Целью
интероцептивной экспозиции является уменьшение боязни специфических физических
ощущений путем повторной и систематической экспозиции к ним. Это достигается
упражнениями, вызывающими ощущения, сходные с паническими симптомами, например
нагрузка на сердечно-сосудистую систему, вдыхание углекислого газа, вращение в
кресле и гипервентиляция. Экспозиция проводится с возрастающей интенсивностью.
В ряде исследований была продемонстрирована эффективность интероцептивной
экспозиции без привлечения других терапевтических стратегий. Несколько
десятилетий назад разные авторы наблюдали значительное снижение реактивности
после повторных инфузий лактата натрия, препарата, вызывающего такие же
физические ощущения, как при панике. Вместе с тем исследователи не проводили
наблюдений за реальными паническими приступами. Другие авторы оценивали
сравнительную эффективность вдыхания углекислого газа в возрастающей
концентрации и введение пропранолола (бета-блокатор, способный подавлять
симптомы, вызванные вдыханием углекислого газа) продолжительностью две недели.
Вдыхание углекислого газа привело к снижению частоты панических приступов в
среднем с 12 до 4, что превосходило результаты, полученные при введении
пропранолола. Кроме того, ингаляционное вмешательство, судя по самоотчетам
пациентов, способствовало более значительному снижению страха физических
ощущений. Шестимесячное проспективное наблюдение подтвердило стойкость
полученных терапевтических результатов, хотя авторы не сообщают об изменении
частоты панических приступов. Сравнительно недавно получил подтверждение вывод
о том, что вдыхание углекислого газа помогает уменьшить страх физических
ощущений. Более того, ингаляционная терапия в течение шести сессий позволила
уменьшить число приступов паники и связанных с ними страхов, хотя практически
не оказала влияния на агорафобию. Наконец, недавнее исследование влияния
физических упражнений позволяет рассматривать их в качестве одного из вариантов
интероцептивной экспозиции. Брукс с коллегами сопоставили действенность
упражнений (в сочетании с поддерживающими контактами с психотерапевтом раз в
неделю), кломипрамина и лекарственного плацебо на протяжении 10 недель. В
качестве физических упражнений использовались четырехмильные пробежки трижды в
неделю. Несмотря на высокий процент отсева из этой группы (31%), физические
упражнения оказались более эффективным по сравнению с плацебо. В то же время
кломипрамин оказался эффективнее их обоих.
Экспозиция
in vivo
Как уже
говорилось, экспозиция in vivo означает повторное, систематическое,
приближенное к реальной жизни воздействие — в данном случае агорафобических
ситуаций. Экспозиция in vivo может осуществляться несколькими способами: под
руководством психотерапевта и самостоятельно (что было описано в предыдущем
разделе), массированно или с промежутками времени, градуированно или
интенсивно, с длительным пребыванием в ситуации или возможностью из нее уйти, с
привлечением к ней внимания или с отвлечением.
Массированная/прерывистая
экспозиция
Максимальная
интенсивность экспозиционной терапии составляет 3-4 часа в день, пять дней в
неделю. Длительные непрерывные сессии принято считать более эффективными по
сравнению с короткими и прерывистыми. Пока нет единого мнения об оптимальной
частоте повторной экспозиции. Группа исследователей провела сравнительную
оценку эффективности 10 еженедельных и такого же числа ежедневных сессий
экспозиционной терапии in vivo для 11 пациентов с агорафобией (кросс-секционный
проект). После массированного вмешательства были получены очень хорошие
краткосрочные эффекты. Тем не менее Барлоу считает, что по ряду причин
предпочтительна прерывистая экспозиция: процент отсева участников гораздо выше
при массированном вмешательстве; число рецидивов после массированной
экспозиции обычно выше; быстрые изменения пациента часто с трудом воспринимаются
членами его семьи. Вместе с тем эти закономерности отнюдь не универсальны:
так, 36 человек (приблизительно половина которых страдала агорафобией, а другая
половина — простыми фобиями по критериям DSM-IH-R) были приписаны к
массированной или прерывистой экспозиции. С каждым из них были проведены 10
сессий прогрессивной экспозиции in vivo, а также тренинг респираторного
контроля, использовались техники отвлечения и парадоксальной интенции.
Прерывистая экспозиция проводилась один раз в неделю, а массированная —
ежедневно. Оба типа вмешательства дали сходный эффект непосредственно по
окончании и шесть месяцев спустя. Не выявлено различий в проценте отсева
участников из двух групп, а также в числе рецидивов на протяжении полугода
проспективного наблюдения. Однако несколько пациентов отказались от
массированной экспозиции, что могло стать причиной накладок, связанных с
формированием выборки. Кроме того, руководитель проекта отметила, что
полученные результаты, возможно, не подлежат генерализации, поскольку
прерывистая экспозиция перемежалась домашними заданиями, которые сами по себе
могли дать определенный эффект. Тем не менее, по мнению исследовательницы,
выбор массированной или прерывистой экспозиции зависит от совместного решения
психотерапевта и клиента.
К сожалению, ни в
одном из исследований, посвященных ПР/ПРА, не использовался расширяющийся
прерывистый график (expanding spaced schedule), который, в соответствии с
«новой теорией отучения» (new theory of disuse) (Bjork & Bjork, 1992),
является оптимальным для стойкого усвоения результатов научения.
«Расширяющийся график» подразумевает прогрессивное увеличение интервалов между
обучающими сессиями. Мы использовали этот график при страхе публичных
выступлений, страхе высоты и страхе пауков и обнаружили, что при таком
воздействии рецидивы в ходе проспективного наблюдения случались гораздо реже.
Обращает на себя внимание тот факт, что высокая эффективность расширяющегося
графика сохранялась, несмотря на более высокую частоту сердечных сокращений у
участников во время экспозиции и при страхе пауков, несмотря на более выраженную
тревожность, учащенный пульс и обостренное восприятие опасности после
окончания вмешательства. Эти наблюдения расходятся с теорией переработки
эмоций, согласно которой привыкание в процессе тренировки предшествует
стойкому уменьшению страха. И наоборот, те же наблюдения хорошо согласуются с
представлениями о том, что трудности в процессе обучения способствуют стойкому
усвоению приобретенных навыков. Хотя наши результаты ограничены специально
подобранными выборками, они позволяют судить о возможностях распределения
экспозиции во времени. Важное наблюдение было сделано в исследовании,
посвященном боязни публичных выступлений: после первой экспозиционной сессии
произошел непропорционально большой отсев участников в группе с равными
промежутками между сессиями, особенно среди наиболее тревожных пациентов. Это
свидетельствует о необходимости сокращения промежутков между экспозициями на
начальном этапе вмешательства, поскольку слишком длительный перерыв перед второй
экспозицией вызывает выраженную тревогу ожидания и заставляет пациентов принять
решение об отказе от терапии.
Страницы: 1, 2, 3
|
|