Влияние человеческого фактора

В процессе расследования установлено, что КВС не выполнил указание диспетчера по выполнению полёта, вместо заданной высоты 300м полёт выполнялся на высоте около 100м, о чём свидетельствуют показания КВС и расшифрованная барограмма АД-2.

02.07.2001 года экипаж вертолета Ми-8Т № 24134 ФГУП "Нижневартовское АП" в составе проверяющего Белицкого И.И., занимающего кресло второго пилота, КВС Сташкевича В.А. и бортмеханика Зоркальцева М.В., занимавших свои рабочие места, а также второго пилота Самотокина В.И., находившегося в начале полёта в грузовой кабине, выполнял транспортно-связной полёт по маршруту Нижневартовск-Кондинск.

При взлете и полете в течение 14 минут активное пилотирование выполнял КВС контролировал проверяющий. Перед взлетом проверяющим было замерено общее количество топлива на вертолете и доложено по СПУ «... три сто...».

Через 12 минут 30 секунд полета по команде проверяющего КВС пригласил из грузовой кабины второго пилота с картой на место бортмеханика. При этом проверяющий не организовал распределение обязанностей бортмеханика между членами экипажа при его временном отсутствии на рабочем месте, как того требует п. 10.4.5. Руководства по ОЛР ГА.

Бортмеханик покинул кабину экипажа, до момента самовыключения двигателей находился в грузовой кабине на связи по СПУ и не мог в полете «Контролировать постоянно количества топлива в расходном баке с периодическим контролем суммарного остатка топлива через каждые 20 минут», как это предусмотрено РЛЭ п.7.7.3. и «Через каждые 20 минут полета контролировать часовой расход и суммарный остаток с докладом командиру», как это предусмотрено «Инструкцией по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8».

На 16 минуте полета, за девять минут до отказа двигателей КВС запросил проверяющего об остатке топлива, на что проверяющий доложил остаток топлива 2800л. При опросе второй пилот подтвердил, что видел показания указателя топливомера 2400 и 400 литров.

Через 4 минуты после последнего записанного на МС-61 обмена мнениями проверяющего, второго пилота и КВС по поводу того, с каким диспетчерским пунктом работать (с Уватом или Тобольском), произошло самовыключение двигателей из-за полной выработки топлива из расходного бака.

В дальнейшем, в результате преждевременного увеличения шаг-газа, была допущена потеря оборотов НВ до 65% на высоте 10 метров. Вертолет грубо приземлился на заболоченную местность и опрокинулся на левый борт.

Авиационное происшествие произошло в результате сочетания следующих факторов:

не включение перекачивающих насосов бортмехаником, чему способствовала ложная сигнализация об их работе при выключенных АЗС;

отсутствие должного контроля со стороны экипажа за расходом и остатком топлива в полете;

не включение речевого информатора РИ-65Б экипажем, в результате чего экипаж своевременно не получил информации «Отказ насосов подвесных топливных баков» и «Остаток топлива 300 литров»;

Обращает на себя внимание проблема возраста и, соответственно, опыта летчиков и приобретение всвязи с этим некоего "синдрома непогрешимости". Им нередко заболевают летчики с многолетним стажем. Это проявляется в переоценке собственных возможностей, упрощении принимаемых решений, пренебрежении "занудными" стандартными эксплуатационными процедурами. Кстати, как явствует из заключения Государственной службы гражданской авиации (ГСГА), причиной 12 из 15 зафиксированных в 2001 году авиационных происшествий (включая трагедию под Иркутском) послужили именно неадекватные действия опытных пилотов.

3. Способы уменьшения влияния человеческого фактора.

Соответственно каждой группе психологических причин возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев, рассмотренных выше, необходимо назна-чить группу профилактических мероприятий в каждой из них.

3.1 Мотивационная часть - пропаганда и воспитание.

Необходимо помнить, что важное значение в формировании модели поведения имеет социальная и физическая безнаказанность работника, совершающего опасные действия. Физическая безнаказанность обусловливается тем, что неправильное действие в определенных случаях не сопровождается травмой. Социальная безнака-занность обусловливается тем, что коллеги и начальство снисходительно относятся к нарушению, считая, что полученная продукция компенсирует такие мелочи, как нарушение инструкции по технике безопасности труда. Такая безнаказанность фор-мирует адаптацию к опасности и ложное представление работающих о личной не-уязвимости. Поэтому так важно вести пропаганду безопасных методов выполнения работы, не забывая при этом, в необходимых случаях, пресловутый метод «кнута и пряника».

Взрослому человеку со сложившимися устоями и сформировавшимся характером сложно менять свои привычки, он трудно поддается перевоспитанию и не всегда желает учиться на чужих ошибках, поэтому самой действенной пропагандой, на мой взгляд, может быть только личный либо коллективный пример работника, участка, цеха, даже другого предприятия, где безопасность работ - один из главных приоритетов коллектива, проведение сравнения моральной и социально-психологической обстановки в этом более благополучном коллективе с имеющимся и другие подобные меры. Важнейшим условием пропаганды и воспитания безопасных методов и приемов работ является заинтересованность администрации предприятия в этих мерах, которая может использовать административные и экономические рычаги для решения поставленной задачи.

Необходимо отметить, что пропаганду безопасных приемов проведения работ лучше начинать с самого раннего возраста ребенка, так как это является частью безопасной жизнедеятельности. Необходимо объяснять ребенку, что человек, его здоровье - вот главная забота государства, отмеченная в Конституции РФ. В процессе общего воспитания в ребенке необходимо развить 10 наиболее важных деловых черт характера, своего рода эталон, к которому нужно стремиться. Они разделены на две группы:

Группа коммуникативных особенностей: вера в себя, вежливость, жизне-радостность, позитивное отношение к критике в свой адрес, тактичность.

Группа рабочих особенностей: старательность, инициативность, способность запоминать необходимое, умение учитывать обстановку, правдивость.

3.2 Ориентировочная - обучение, отработка навыков

По своим психофизиологическим свойствам люди различаются и эти различия необходимо учитывать. Причем большинство свойств в силу масштабности человеческого организма развивается и изменяется в процессе индивидуальной жизни. Направление воспитания и обуче-ния дает положительный эффект, однако степень его может быть неодинакова, так как имеются относительные ограничения изменчи-вости и психофизиологических свойств человека, таких, как пороги ощущения, объем оперативной памяти.

Акти-визация человеческого фактора в целях обеспечения без-опасности невозможна без использования адекватных методов обучения. Общепризнано, что качественное обучение работающих является одним из наиболее дей-ственных средств обеспечения безопасности. Обучение должно быть организовано так, чтобы с помощью знаний, полученных в процессе учебы, формировалось бы поло-жительное отношение работающих к охране труда.

Порядок и виды обучения безопасности труда регла-ментируются ГОСТ 12.0.004--79 «ССБТ. Организация обучения работающих безопасности труда. Общие поло-жения». В этом стандарте рассмотрены вопросы обучения безопасности при подготовке новых рабочих и при повышении квалификации, а также инструктажа работающих.

Общее руководство и организация обучения работников возлагается на руководителя предприятия. Контроль за своевременностью и качеством обучения осуществляет служба охраны труда. При подготовке новых рабочих регистрацию прохождения каждым обучающимся учеб-ной темы по охране труда производят в журнале учета учебной работы. Проверка знаний по безопасности труда осуществляется во время сдачи обучающимися экзамена квалификационной комиссии. Обучение работающих воп-росам безопасности производится в форме инструктажей, которые подразделяются на следующие виды: вводный, первичный на рабочем месте, повторный, внеплановый, текущий.

Известно, что ситуационная неподготовленность рабо-тающих -- одна из основных причин травматизма, поэтому для работников, трудовой процесс которых характеризуется динамичностью событий, необходимостью быстрого принятия решения в ситуациях, в которых могут быть недостаточность информации, её противоречивость, чрезмерное разнообразие или монотонность, критические обстоятельства или риск при принятии решения, необходимо проводить ситуационные тренировки для психической адаптации к сложным условиям и вырабатывания автоматических реакций управления в критических ситуациях. Способности переключения с одной установки на другую и способности к прогнозированию и предвосхищению. В ходе таких тренировок необходимо увеличить объем и распределяемость внима-ния и подготовить человека к тому, чтобы в аварийной ситуации он воспринимал не все элементы производственной ситуации, а только необходимые.

Психическую адаптацию можно определить как процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, который (процесс) позволяет индивидууму удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели, обеспечивая в то же время соответствие максимальной деятельности человека, его поведения, требованиям среды.

Благодаря процессу адаптации достигается сохранение гомеостаза при взаимодействии организма с внешним миром. В этой связи процессы адаптации включают в себя не только оптимизацию функционирования организма, но и поддержание сбалансированности в системе “организм-среда”. Процесс адаптации реализуется всякий раз, когда в системе “организм-среда” возникают значимые изменения, и обеспечивает формирование нового гомеостатического состояния, которое позволяет достигать максимальной эффективности физиологических функций и поведенческих реакций. Поскольку организм и среда находятся не в статическом, а в динамическом равновесии, их соотношения меняются постоянно, а следовательно, также постоянно должен осуществляется процесс адаптации.

Психическая адаптация является сплошным процессом, который, наряду с собственно психической адаптацией, включает в себя ещё и установление адекватного соответствия между психическими и физиологическими характеристиками.

Способность к психологической адаптации напрямую связана с личностными факторами и возрастом: чем гибче выстроена нервно-психическая система человека, чем он моложе и имеет сознание, свободное от предрассудков, тем легче происходит процесс адаптации и менее болезненно переносятся стрессовые ситуации, прочнее закрепляются приобретенные навыки.

Эффективность психической адаптации впрямую зависит от организации микросоциального взаимодействия. При конфликтных ситуациях в семейной или производственной сфере, затруднениях в построении неформального общения нарушения механической адаптации отмечались значительно чаще, чем при эффективном социальном взаимодействии.

3.3 Испол-нительная - профотбор, медицинское обследование.

Безопасность отдельного человека и коллектива становится функцией психофизиологического соответствия человека требованиям профессии. На бытовом уровне работа специалиста управленческой сферы кажется легкой и общедоступной. Все понимают, что носить пятипудовые мешки по силам далеко не каждому. К сожалению, не всем известно, что работать с интенсивными потоками информации также могут не все люди, а во многих случаях попытка справиться с такой "легкой" задачей приводит к невротизации личности и к таким заболеваниям, как гипертония, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, инфаркты, инсульты и т.п. Прогнозирование потенциального нарушения здоровья и безопасности человека позволяет избежать ненужных потерь времени и средств на освоение профессии и поддержание ее на необходимом уровне. Этой цели служит профотбор.

Профотбор состоит в научно обоснованном допуске человека к определенному труду в случае обнаружения у него задатков, достаточной физиче-ской, психической, интеллектуальной и образовательной подготовки.

Теоретической и методологической основой профессионального отбора по пси-хофизиологическим показателям служит материалистическая теория о типологиче-ских индивидуальных особенностях высшей нервной деятельности человека. Со-гласно этой теории, приобретение в процессе обучения и воспитания качеств, необ-ходимых человеку для успешного освоения той или иной профессии, зависит не только от социальной среды, но и от врожденных психофизиологических качеств человека, особенно от свойств нервной системы.

При правильном выборе профессии, требования которой соответствуют психо-физиологическим качествам, человек может при прочих равных условиях эффек-тивно овладевать избранной профессией, адаптироваться к длительной работе. При отсутствии такого соответствия человек не достигает необходимого уровня мастер-ства и постоянно работает на пределе физиологических функций, что приводит к неврозам, повышенной заболеваемости, нежеланию работать, аварийности, травма-тизму и низкой производительности труда. Между тем, этот человек может легко и быстро овладеть другой профессией, требования которой наиболее соответствуют психофизиологическим свойствам его организма, легко и быстро повышать свое мастерство.

Важной основой профессионального отбора по психофизиологическим показа-телям служат особенности функций органов чувств, в частности, физиологические признаки, связанные с порогами чувствительности анализаторных систем, органов человека, к которым профессией предъявляются специфические требования.

Таким образом, в основу подбора людей на конкретные профессии должны быть положены основные свойства нервных процессов, которые мало изменяются в течение жизни человека, и особенности функции органов чувств.

На практике условно различают следующие основные виды профессионального отбора: медицинский, социально-психологический, образовательный и психофизио-логический.

Медицинский отбор заключается в выявлении тех лиц, состояние здоровья и уровень физического развития которых позволяет успешно, в установленные сроки овладеть специальностью, для которой проводится отбор, и эффективно работать по данной специальности достаточно длительное время без ущерба для здоровья. Со-стояние здоровья лимитирует прием кандидатов для большой группы специально-стей в армии, при поступлении в учебные заведения, при распределении по рабочим местам, работа на которых связана с воздействием профессионально вредных и опасных условий труда, а также в других случаях.

При медицинском отборе особое значение придается оценке нервно-психического статуса, выявляются лица с нервно-эмоциональной неустойчивостью.

Социально-психологический отбор предназначен для выявления тех социаль-но обусловленных психологических свойств личности, в том числе моральных и нравственных, которые необходимы для успешной работы человека в коллективе, отражают его готовность и стремление выполнить производственные задачи, свои профессиональные обязанности в любых условиях, а также способствуют появле-нию чувства удовлетворенности своим трудом. Социально-психологическая оценка представляет собой основу личностного подхода к оценке человека.

В процессе социально-психологического отбора выявляются и оцениваются со-циально обусловленные черты личности: ее направленность и мотивация в виде це-лей, стремлений, интересов; моральные и нравственные качества и т.д.

Для проведения профессионального отбора по социально-психологическим критериям используют документы, характеризующие человека в период, предшест-вующий отбору, а также проводятся наблюдения, беседы, анкетирование. Кроме то-го, могут быть использованы личностные опросники, методы социометрического исследования, а также оценки нервно-психической устойчивости

Психофизиологический отбор предназначен для выявления профессионально важных психофизиологических свойств человека, которые необходимы для успеш-ного овладения профессиональными знаниями, навыками я умениями, определяю-щими успешность обучения в установленные сроки и эффективность последующей профессиональной деятельности по конкретной специальности. Ниже приведены психофизиологиче-ские признаки, которые учитываются при отборе операторов.

К настоящему времени систему индивидуального психофизиологического мониторинга умственной работоспособности человека, разработанную первоначально для операторов предприятий энергетики и авиакосмической отрасли, используют более 200 зарегистрированных пользователей.

Среди видов профессионального отбора психофизиологический отбор занимает особое место. Это обусловлено тем, что психофизиологические исследования по-зволяют достаточно быстро и объективно измерять большое число психофизиологи-ческих свойств, выявлять глубокую и тонкую структуру индивидуальных особенностей личности, детерминированных физиологическим» системами организма, преж-де всего центральной нервной системой. Важным является также то, что психофи-зиологические свойства (характеристики) человека могут количественно выражать профессионально важные качества и для многих профессий обладает достаточно высокой прогностичностью.

Страницы: 1, 2, 3