Природа паники

Интересная разновидность психотерапии в естественных условиях -- вмеша-тельство по телефону, когда психотерапевты дают пациентам рекомендации по экспозиции к агорафобическим ситуациям in vivo или инструктируют, как справиться с паникой. Дру-гой разновидностью является вмешательство с использованием компьютера. Например, в одном из исследований клиентам закре-пляли на запястье миниатюрный компьютер со специальной программой, напо-минавший о необходимости изменить отношение к ситуации и оставаться в ней во время экспозиции in vivo, выполнить дыхательные упражнения, а также сло-весно подбодрить себя после экспозиции in vivo.

Когнитивно-поведенческое вмешательство может производиться в условиях стационара, что особенно показано при необходимости интенсивной психотера-пии (например, при ежедневных контактах с психотерапевтом), или когда рас-стройство у пациента настолько выражено, что он не может проживать дома. Кроме того, психотерапия в условиях стационара проводится по медицинским показаниям. Основным недостатком проведения психотерапии в таких условиях является плохая генерализация полученных навыков на естественную обстанов-ку. С целью преодоления этой проблемы проводятся специальные переходные и поддерживающие сессии в амбулаторных условиях или на дому у клиента.

Формат

Форма проведения вмешательства может быть индивидуальной или групповой. В ряде клинических исследований использовался групповой формат. Тот факт, что результаты групповой психотерапии в целом согласуются с результатами инди-видуальной, свидетельствует о приблизительной равноценности этих двух форма-тов. Лишь в одном исследовании проводилось непосредственное сопоставление эффективности групповой и индивидуальной психотерапии в случае панического расстройства и агорафобии. Авторы сравнивали от 12 до 14 еженедельных сессий индивидуальной или групповой когнитивно-по-веденческой психотерапии (n= 20), хотя с теми, кто работал в групповом форма-те, проводились две дополнительные сессии продолжительностью 1 час. Два этих формата оказались одинаково эффективными, судя по тестовым показателям вы-раженности тревоги и агорафобии как непосредственно после вмешательства, так и полгода спустя. Вместе с тем индивидуальный формат психотерапии дал более стойкие результаты: генерализованная тревога и симптомы депрессии у этих кли-ентов были менее выражены спустя полгода после вмешательства. В другом иссле-довании было обнаружено, что групповое и индивидуальное вмешательство одинаково действенны. Очевидно, проблема сравнительной эф-фективности индивидуальной и групповой психотерапии требует дальнейшего изучения, однако имеющиеся данные свидетельствуют о большей эффективно-сти группового формата для устранения конкретных симптомов тревоги и агора-фобии. Заслуживает внимания, однако, тот факт, что эти группы обычно невелики и включают в себя от трех до восьми клиентов. С увеличением числа участников терапевтическая эффективность может уменьшиться.

Компоненты когнитивно-поведенческой психотерапии

В этом разделе описаны компоненты методики разработанного нами когнитивно-поведенческого вмешательства по контролю паники. Далее в этой главе они объ-единены в пошаговую программу вмешательства.

Когнитивное реструктурирование

Изначально когнитивная психотерапия не использовалась для коррекции оши-бочных представлений о физических ощущениях, а была направлена на выработ-ку в тревожных ситуациях стратегий совладания. Мы называем это «копинг-ориентированная когнитивная психотерапия». Пер-вые результаты исследований сравнительной эффективности поведенческих и копинг-ориентированных когнитивных вмешательств при агорафобии были по-лучены группой ученых. Авторы сопоставляли парадоксальную интенцию, градуированную экспозицию и про-грессивную мышечную релаксацию, хотя все участники исследования проводили самостоятельную экспозицию in vivo в промежутках между сессиями. При оценке непосредственно после вмешательства и спустя три месяца метод парадоксальной интенции имел сходную эффективность с градуированной экспозицией и релак-сацией, если судить по количеству улучшений, однако после его применения па-тологические симптомы сохранились у гораздо большего числа пациентов. Авто-ры повторили свое исследование с привлечением в два раза большего количества участников. В отличие от первого проекта эффективность методов вмешательства оказалась практически одинако-вой. Тот же результат был получен и в третьем исследовании. Таким образом, копинг-ориентированное когнитивное вмешательство по эффективности не уступает поведенческому, хотя во всех исследованиях оно со-четалось с самостоятельной экспозицией к тревожной ситуации, что само по себе является поведенческой стратегией. Было проведено и другое исследование, не-сколько отличающееся по дизайну от уже описанных. Изуча-лась сравнительная эффективность трех терапевтических комбинаций: когнитив-ной психотерапии в сочетании с самостоятельной экспозицией и экспозицией под руководством психотерапевта; релаксации в сочетании с самостоятельной экспозицией и экспозицией под руководством психотерапевта; и собственно са-мостоятельной экспозиции и экспозиции под руководством психотерапевта. И вновь не удалось выявить практически никаких значимых отличий, хотя ис-пользование когнитивной психотерапии позволило достичь более выраженных и стойких изменений. В отсутствие самостоятельной экспозиции Эммелкемп с коллегами обнаружили, что копинг-ориентированная психотерапия (рационально-эмотивная психотерапия и тренинг самоинструктирования) при агорафобии была гораздо менее эффективной по сравнению с длительной экспозицией in vivo, судя по самоотчетам и целому блоку поведенческих тестов на тревогу и избега-ние.

Современные методы когнитивной психотерапии нацелены на коррекцию оши-бочных представлений о физических ощущениях и высокоэффективны при аго-рафобии умеренной выраженности, а полученные результаты превосходят или сопоставимы с таковыми при приме-нении релаксации, хотя когнитивные навыки способствуют более длительному уменьшению тревоги. Успеха можно достичь и при выраженной агорафо-бии. Например, когнитивная психотерапия такого типа оказалась более эффек-тивной, чем экспозиция с целью овладения навыками, для стационарных пациен-тов с умеренной и тяжелой агорафобией, которым проводилось интенсивное вме-шательство в течение шести недель, а также для пациентов с варь-ирующей выраженностью агорафобии при курсе продолжительностью восемь недель. С другой стороны, Бушар с коллегами обнаружили, что когнитивная психотерапия была несколько менее эффективной по сравнению с экспозицией in vivo для пациентов с варьирующей выраженностью агорафобии. Основанные на экспозиции поведенческие страте-гии обычно используются для получения информации, позволяющей опроверг-нуть ошибочные суждения. Значение основанных на экспозиции стратегий для результативности когнитивной психотерапии пока неизвестно, хотя двухнедельная направленная когнитивная психотерапия с исключением экспозиции к тре-вожным ситуациям привела к снижению частоты и выраженности приступов па-ники во всех, за исключением одной, сериях из семи одиночных случаев.

Тренировка дыхания

Тренировка дыхания с самого начала стала одним из центральных компонентов ВКП и других сходных терапевтических стратегий, поскольку пациенты с ПР/ПРА часто в качестве симптомов панического приступа описывают симптомы гипер-вентиляции. Заслуживает внимания, однако, что сообщение о симптомах гипер-вентиляции далеко не всегда соответствует реальному положению дел: только 50% пациентов или даже меньше во время приступов паники действительно де-монстрируют снижение в крови концентрации углекислого газа.

Тем не менее концепция приступов паники с привлечением гипервентиля-ционной модели гласит, что приступы паники представляют собой вызванные стрессом изменения дыхания, которые воспринимаются как угрожающие и про-воцируют страх или же способствуют усилению страха, вызванного внешними пугающими стимулами. Было обнаружено, что шесть сессий, посвященных тренировке дыхания, дважды в неделю уменьшают число панических приступов с 10 до 4 в неделю. Вместе с тем это вмешательство было не более эффективным по сравнению с по-вторной гипервентиляцией и приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке или идентификации значимых стрессоров и решения про-блем. Опубликовано два сообщения об успешном применении дыхательных уп-ражнений в контексте когнитивных вмешательств, когда пациентов обучали ин-терпретировать физические ощущения как не таящие в себе угрозу. Кларк с коллегами опубликовали результаты более крупного, хотя и не контролируемого исследова-ния, в ходе которого 18 пациентов с ПР/ПРА участвовали в двух сессиях, прово-дившихся раз в неделю и посвященных тренингу по контролю дыхания и когни-тивной реатрибуции значения симптомов. Частота и выраженность приступов паники за это короткое время заметно снизилась, особенно у лиц без тяжелой агорафобии. Другие авторы провели со своими девятью пациентами четыре еженедельные сессии, посвященные принудительной гипер-вентиляции, предоставлению корректировочной информации и дыхательному тренингу, после чего в случае необходимости проводилась экспозиция in vivo к агорафобическим ситуациям. После тренинга контроля дыхания приступы па-ники стали реже, их частота снизилась с семи до трех в неделю.

Хотя результаты исследований демонстрируют высокую эффективность крат-косрочных терапевтических вмешательств, возникает несколько вопросов. Во-пер-вых, для участия обычно отбирались только те, у кого панические приступы со-провождаются симптомами гипервентиляции, следовательно, нельзя судить о возможности распространить результаты на всю популяцию. С другой стороны, это может быть и тупиковый ход, поскольку механизм развития приступа не обя-зательно связан с нарушением дыхания. Итак, проанализировав эффективность вмешательств и сопоставив с механизмом их действия, исследователи пришли к выводу, что дыхательные упражнения, ве-роятно, способствуют изменениям не за счет собственно изменений в дыхатель-ной системе, а благодаря тому, что в процессе их выполнения пациент отвлекается и/или обретает контроль над собой. Во-вторых, неясно, является ли тренировка дыхания сама по себе достаточной для снижения выраженности агорафобии, по-скольку в нескольких исследованиях показано, что добавление в программу вме-шательства дыхательных упражнений не улучшило результативность по сравне-нию с изолированной экспозицией in vivo. В-третьих, протоколы тренировки дыхания обычно включают в себя ког-нитивное реструктурирование и интероцептивную экспозицию. Следовательно, нельзя приписывать получаемые результаты исключительно дыхательным упраж-нениям.

Прикладная релаксация

Вид релаксации, известный как прикладная релаксация (applied relaxation), по-зволяет получить обнадеживающие результаты при терапии панических присту-пов. Прикладная релаксация включает в себя тренинг по прогрессивной мышеч-ной релаксации (ПМР; progressive muscle relaxation, PMR), что важно, пока пациен-ты не освоят связанную с контролем стимулов релаксацию, которая используется при терапевтической экспозиции к ситуациям с возрастающим уровнем тревож-ности. Пока не удалось создать теоретическую базу для использования релакса-ции при панических приступах, хотя давно известно о соматических последстви-ях мышечного напряжения, которое часто возникает на фоне тревоги и страха. Тем не менее пока не накоплено достаточно данных в поддержку этого положе-ния. Есть и другое мнение, согласно которому страх и тревога при мышечной релаксации отступают, как и при дыхательных уп-ражнениях, потому, что человек обретает ощущение контроля над происходящим. Процедуры и механизмы, ответственные за терапевтическое действие релаксации, особенно туманны в случае ее приклад-ных форм, которые используются лишь при экспозиции к вызывающим тревогу ситуациям.

Интероцептивная экспозиция

Целью интероцептивной экспозиции является уменьшение боязни специфиче-ских физических ощущений путем повторной и систематической экспозиции к ним. Это достигается упражнениями, вызывающими ощущения, сходные с пани-ческими симптомами, например нагрузка на сердечно-сосудистую систему, вды-хание углекислого газа, вращение в кресле и гипервентиляция. Экспозиция про-водится с возрастающей интенсивностью. В ряде исследований была продемон-стрирована эффективность интероцептивной экспозиции без привлечения других терапевтических стратегий. Несколько десятилетий назад разные авторы наблю-дали значительное снижение реактивности после повторных инфузий лактата натрия, препарата, вызывающего такие же физические ощущения, как при пани-ке. Вместе с тем исследователи не проводили наблюдений за реальными паническими приступами. Другие авторы оценивали сравнительную эффективность вдыха-ния углекислого газа в возрастающей концентрации и введение пропранолола (бета-блокатор, способный подавлять симптомы, вызванные вдыханием углеки-слого газа) продолжительностью две недели. Вдыхание углекислого газа привело к снижению частоты панических приступов в среднем с 12 до 4, что превосходило результаты, полученные при введении пропранолола. Кроме того, ингаляционное вмешательство, судя по самоотчетам пациентов, способствовало более значитель-ному снижению страха физических ощущений. Шестимесячное проспективное наблюдение подтвердило стойкость полученных терапевтических результатов, хотя авторы не сообщают об изменении частоты панических приступов. Сравни-тельно недавно получил подтверждение вывод о том, что вдыхание углекислого газа помогает уменьшить страх физических ощущений. Более того, ингаляционная терапия в течение шести сессий позволила уменьшить число приступов паники и связанных с ними страхов, хотя практиче-ски не оказала влияния на агорафобию. Наконец, недавнее исследование влия-ния физических упражнений позволяет рассматривать их в качестве одного из вариантов интероцептивной экспозиции. Брукс с коллегами сопоставили действенность упражнений (в сочетании с поддерживающими кон-тактами с психотерапевтом раз в неделю), кломипрамина и лекарственного плаце-бо на протяжении 10 недель. В качестве физических упражнений использовались четырехмильные пробежки трижды в неделю. Несмотря на высокий процент отсева из этой группы (31%), физические упражнения оказались более эффективным по сравнению с плацебо. В то же время кломипрамин оказался эффективнее их обоих.

Экспозиция in vivo

Как уже говорилось, экспозиция in vivo означает повторное, систематическое, приближенное к реальной жизни воздействие -- в данном случае агорафобических ситуаций. Экспозиция in vivo может осуществляться несколькими способа-ми: под руководством психотерапевта и самостоятельно (что было описано в пре-дыдущем разделе), массированно или с промежутками времени, градуированно или интенсивно, с длительным пребыванием в ситуации или возможностью из нее уйти, с привлечением к ней внимания или с отвлечением.

Массированная/прерывистая экспозиция

Максимальная интенсивность экспозиционной терапии составляет 3-4 часа в день, пять дней в неделю. Длительные непрерывные сессии принято считать более эффективными по сравнению с короткими и прерывистыми. Пока нет единого мнения об оп-тимальной частоте повторной экспозиции. Группа исследователей провела сравнительную оценку эффективности 10 ежене-дельных и такого же числа ежедневных сессий экспозиционной терапии in vivo для 11 пациентов с агорафобией (кросс-секционный проект). После массирован-ного вмешательства были получены очень хорошие краткосрочные эффекты. Тем не менее Барлоу считает, что по ряду причин предпочтительна прерывистая экспозиция: процент отсева участников гораздо выше при массиро-ванном вмешательстве; число рецидивов после массированной экспозиции обычно выше; быстрые изменения пациента часто с трудом воспринима-ются членами его семьи. Вместе с тем эти закономерности отнюдь не универсаль-ны: так, 36 человек (приблизительно половина которых страдала агорафобией, а другая половина -- простыми фобиями по критериям DSM-IH-R) были приписаны к массированной или прерывистой экспозиции. С каждым из них были проведены 10 сессий прогрессивной экспозиции in vivo, а также тре-нинг респираторного контроля, использовались техники отвлечения и парадок-сальной интенции. Прерывистая экспозиция проводилась один раз в неделю, а массированная -- ежедневно. Оба типа вмешательства дали сходный эффект не-посредственно по окончании и шесть месяцев спустя. Не выявлено различий в проценте отсева участников из двух групп, а также в числе рецидивов на протя-жении полугода проспективного наблюдения. Однако несколько пациентов отка-зались от массированной экспозиции, что могло стать причиной накладок, свя-занных с формированием выборки. Кроме того, руководитель проекта отметила, что полученные результаты, возможно, не подлежат генерализации, поскольку прерывистая экспозиция перемежалась домашними заданиями, которые сами по себе могли дать определенный эффект. Тем не менее, по мнению исследователь-ницы, выбор массированной или прерывистой экспозиции зависит от совместно-го решения психотерапевта и клиента.

К сожалению, ни в одном из исследований, посвященных ПР/ПРА, не ис-пользовался расширяющийся прерывистый график (expanding spaced schedule), который, в соответствии с «новой теорией отучения» (new theory of disuse) (Bjork & Bjork, 1992), является оптимальным для стойкого усвоения результатов науче-ния. «Расширяющийся график» подразумевает прогрессивное увеличение интер-валов между обучающими сессиями. Мы использовали этот график при страхе публичных выступлений, страхе высоты и страхе пауков и обнаружили, что при таком воздействии рецидивы в ходе проспективного наблюдения случались гораздо реже. Обращает на себя внимание тот факт, что высокая эффективность расширяющегося гра-фика сохранялась, несмотря на более высокую частоту сердечных сокращений у участников во время экспозиции и при страхе пауков, несмотря на более выра-женную тревожность, учащенный пульс и обостренное восприятие опасности по-сле окончания вмешательства. Эти наблюдения расходятся с теорией переработки эмоций, согласно которой привыкание в процессе трениров-ки предшествует стойкому уменьшению страха. И наоборот, те же наблюдения хорошо согласуются с представлениями о том, что трудности в процессе обучения способствуют стойкому усвоению приобретенных навыков. Хотя наши результаты ограничены специально подобранными выборками, они позволяют судить о возможностях распределения экспозиции во времени. Важное наблюдение было сделано в исследовании, посвященном боязни публич-ных выступлений: после первой экспозиционной сессии произошел непропор-ционально большой отсев участников в группе с равными промежутками между сессиями, особенно среди наиболее тревожных пациентов. Это свидетельствует о необходимости сокращения промежутков между экспозициями на начальном этапе вмешательства, поскольку слишком длительный перерыв перед второй экс-позицией вызывает выраженную тревогу ожидания и заставляет пациентов при-нять решение об отказе от терапии.

Страницы: 1, 2, 3