Особенности психоорганических расстройств у лиц с парафилиями - (реферат)

Дисморфофобические переживания у лиц с парафилиями встречались в 29, 6% случаев. Они включали как отдельные отрывочные и нестойкие идеи, имеющие более или менее реальную основу (наличие какого-либо незначительного физического недостатка), так и более глобальные расстройства, отражающие убежденность в наличии мнимого дефекта (нередко по поводу особенностей фигуры, роста, внешности, размеров половых органов и т. д. ). Однако, возникнув у этих лиц в подростково-юношеском возрасте, эти переживания оставались актуальными до настоящего времени. Они носили стойкий, однонаправленный характер. Лишь в некоторых случаях периоды усиления дисморфофобических переживаний начинали перемежаться с ипохондрическими расстройствами (которые встречались в 7, 4% случаев), без последующей их трансформации в бредовые расстройства. Сверхценные расстройства у лиц с парафилиями также являются одним из наиболее частых синдромов (25, 9%). Первоначально эти расстройства имели возрастную окраску, определялись фиксацией на разнообразных увлечениях (коллекционирование, спорт и т. д. ). В пубертатном возрасте у этих лиц на фоне фантазирования и дисморфофобических переживаний, иногда формировались отдельные сензитивные идеи отношения, носящие отрывочный, неразвернутый характер, а также сверхценные образования, определяющие однонаправленный, стереотипный характер активности. В данных наблюдениях синдром патологического фантазирования у лиц с парафилиями встречался в 66, 7% cлучаев. Первоначально фантазирование у них носило конкретный, образный. реальный характер на фоне ясного сознания. В дальнейшем происходила патологизация фантазий, их трансформация, а именно прозвольный характер фантазирования менялся на монотематический, стереотипный, непроизвольный и даже неодолимый. Вымыслы становились для этих лиц более значимыми, чем реальные события, происходило вживание в образы, грань между фантазиями и действительностью оказывалась нарушенной (“представления стали появляться помимо воли, в такие моменты путал реальность с фантазиями, разговаривал с образами”). Происходило формирование “зрительного образа” будущей жертвы-объекта, а также готовности и стремления к реализации вымышленных построений. Утяжеление данного синдрома коррелировало с выявляющимися дисфорическими состояниями и расстройствами влечений. Кроме того, во время патологического фантазирования часто происходило изменение аффективного фона от колебаний настроения субдепрессивного характера с немотивированной тревогой, беспокойством до дисфорических расстройств, а иногда до состояния “внутреннего успокоения”. При этом патологическое фантазирование становилось привычным способом субъективного облегчения тягостного психического состояния с уменьшением угнетенно-тоскливого аффекта.

Известно, что в детском возрасте преобладает склонность к непатологическим вымыслам в связи с психической незрелостью. Хотя синдром патологического фантазирования нозологически и неспецифичен, но определенные психопатологические характеристики в рамках каждой из нозологических форм позволяют выделить четкие дифференциально-диагностические критерии для разграничения эндогенной, органической и конституциональной их природы. В. А. Гурьева, В. Я. Семке, В. Я. Гиндикин (1994) указывали, например, что редукция патологического фантазирования нехарактерна для органических поражений, тогда как непатологические формы обычно после 14-15 лет постепенно нивелируются. Кроме того, для резидуально-органических состояний характерно начало фантазирования с непатологических форм в детском или в предпубертатном возрасте.

Ряд авторов ( Сухарева Г. Е. ,1959; Мамцева В. Н. 1959; Гурьева В. А. ,1959, 1986 и др. ) указывает на типичность сочетания патологического фантазирования с аффективными расстройствами, сверхценными идеями, расстройствами влечений, а также на характерность сочетания патологического фантазирования с синдромом личностного инфантилизма, на наличие корреляции между выраженностью синдрома фантазирования и ретардации пубертатного созревания. У лиц с парафилиями синдром психического инфантилизма встречался чаще (в 37%), чем у лиц без парафилий (в 16, 7%). Причем, и в первой, и во второй группах отмечались асинхронии развития с ретардацией психосексуального развития ( соответственно в 48, 1% и в 54, 1% случаев). У лиц с парафилиями, однако, чаще наблюдалось дисгармоничное психосексуальное развитие (в 14, 8% по сравнению с 4, 2% у лиц без парафилий), проявлявшееся нарушением процесса психосексуальных ориентаций с потерей последовательности своего развития и закономерной смены платонического, эротического и сексуального либидо независимо от характеристик полового развития. Часто редуцировались первые стадии данных этапов психосексуального развития. Сочетанная ретардация полового и психосексуального созревания наблюдалась несколько чаще у лиц без парафилий (в 12, 5% по сравнению с 7, 4% у лиц с парафилиями). Кроме того, опережающее психосексуальное развитие встречалось чаще у лиц с парафилиями (в 22, 2% по сравнению с 4, 2% у лиц без парафилий).

Только у лиц с парафилиями встречалась трансформация половой роли (в 29, 6% случаев). Гиперролевое поведение отмечалось в двух группах примерно с одинаковой частотой: у лиц с парафилиями в 7, 4% случаев, а у лиц без парафилий в 8, 3%. Был выявлен также различный характер зависимости между началом фрмирования парафилий и этапами сексуального развития. Парафильное поведение, возникшее на этапе формирования полового самосознания, наблюдалось в 7, 4% случаев, на этапе формирования полоролевого поведения - в 11, 1%. Пубертатный период, вероятно, является наиболее благоприятным для возникновения парафилий, т. к. у 85, 2% именно в этот период они были обнаружены впервые. В связи с этим становится понятным значение определенных этапов онтогенетического развития, и в частности пубертатного периода, у лиц с парафилиями. Известно, что он характеризуется преимущественно неблагоприятными тенденциями: утяжелением органически обусловленных проявлений дизонтогенеза, наличием асинхроний в форме задержек соматопсихического созревания (Вандыш-Бубко В. В. , 1994). Виды асинхронного становления с различной степенью расхождения как между половым и психосексуальным, так и между основными элементами его психической составляющей имеют преобладающее значение среди вариантов психосексуального дизонтогенеза. Поэтому, актуальность таких психопатологических расстройств, как дисморфофобические и сверхценные переживания, патологического фантазирования, у лиц с парафилиями в зрелом возрасте, говорит о незрелости психических процессов, глубине психического инфантилизма, что, вероятно, связано с особенностями онтогенеза у этих лиц.

При анализе пароксизмальных расстройств было обнаружено, что у лиц с парафилиями чаще отмечались диэнцефальные кризы (в 18, 5%), чем у лиц без парафилий (в 4, 2%). У лиц с парафилиями они включали наряду с симпатоадреналовыми и парасимпатические феномены, т. е. диэнцефальные кризы имели смешанный характер (разнообразные головные боли, гемианопсии, пульсирующие блики перед глазами, гемигипостезии, сердцебиение, колебания артериального давления, расстройства дыхания, потливость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, изжога, ложные позывы на стул и мочеиспускание, сонливость). У лиц без парафилий диэнцефальные пароксизмы отмечались в виде вегетососудистых кризов с различными головными болями и головокружениями. Имеются данные (Дорофеенко Г. К. , 1979) о том, что расстройства влечений могут сочетаться с диэнцефальными нарушениями по-разному: в одних случаях они чередовались с ними, в других - представляли их начало, в третьих- входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его симптом. Кроме того, указанные расстройства протекали на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглушенности, то в виде так называемых “ориентированных” расстройств сознания. У лиц с парафилиями также имелись нарушения сознания, причем в 48, 1% случаев состояния измененного сознания не были связаны с реализацией влечений. У лиц без парафилий нарушения сознания отмечались в 20, 8% случаев. У лиц с парафилиями в 18, 5% случаев встречались психосенсорные расстройства, причем они выражались в виде расстройств восприятия пространства и времени, деперсонализации, дереализации, феномена “уже виденного”. В основном отмечалась соматопсихическая деперсонализация, отчуждение распространялось как на речевые, так и на двигательные акты (“.... был как робот, как автомат”, испытывал чувство “раздвоения личности”). Состояния дереализации характеризовались снижением чувства реальности, необычностью окружающей обстановки ( “.... все стало другим, как в тумане”, видел окружающее через пелену). У лиц без парафилий психосенсорные расстройства отмечались в одном случае (4, 2%), выражались в основном в виде дереализационно-деперсонализационных явлений, которые появились после массивной черепно-мозговой травмы.

У лиц с парафилиями были также выявлены обморочные (в 7, 4%) и синкопальные (в 7, 4%) состояния, связанные с изменениями атмосферных явлений и стрессовыми ситуациями. Подобные состояния у лиц без парафилий не встречались, лишь в одном случае наблюдались абсансы, которые возникали на фоне переутомления, после перенесенной черепно-мозговой травмы. Просоночные состояния в обеих группах встречались только в одном случае, возникали обычно на фоне переутомления. Кроме того, у лиц с парафилиями реализация влечения в 14, 8% случаев происходила в рамках измененного состояния сознания. Эти состояния характеризовались рядом особенностей и были трудны для клинической квалификации. У некоторых они возникали достаточно остро на аффективно измененном фоне (раздражительность, тревога), отмечалась стереотипность внешне целесообразного поведения в этих состояниях, а также незаконченность действий. Для таких состояний нарушенного сознания была характерна частичная амнезия происшедшего (помнил только отдельные зрительные образы), воспоминания о своих действиях, переживаниях также оставались фрагментарными. Кроме того, наблюдалась неполная идентификация содеянного с собственной личностью, случившееся воспринималось отчужденно. Указанные состояния нарушенного сознания имели тенденцию к повторяемости, стереотипности. У лиц с парафилиями встречались также расстройства восприятия в виде своеобразных воспоминаний с изменением соотношений между прошлым, настоящим и будущим, при сохранности однообразных, стереотипных пространственных ориетировок “географической излюбленности. ” Подобные состояния сопровождались или предварялись изменением аффективного фона, преимущественно с тревожным компонентом, насильственностью, идеаторной переработкой. Наблюдались исчезновение чувства реальности, стремление к эмоциональной разрядке. Обычно указанные состояния сочетались с явлениями дереализации и деперсонализации. Следует отметить, что все вышеперечисленные нарушения сознания у лиц с парафилиями возникали непроизвольно. Они могли появиться внезапно, без провоцирующих факторов (например, прием алкоголя). Кроме того, эти состояния имели стереотипный характер. В литературе имеются описания состояний измененного сознания близких по структуре к тем, которые встречаются у лиц с парафилиями. Так, М. О. Гуревич (1927) говорил об особых состояниях сознания, которые проявлялись в основном в психосенсорных расстройствах и носили лакунарный характер, в отличие от сумеречного (генерализованного по характеру) расстройства. При особых состояниях сознания наблюдалась пространственно-временная дезорганизация психики. Известно, что в норме восприятие внешнего мира осуществляется как бы через индивидуальное пространство и время, и восприятие оказывается более полным и адекватным, если имеется полное соответствие между индивидуальным пространством и временем субъекта и реальностью (Брагина Н. Н. , Доброхотова Т. А. , 1993). В настоящее время также описаны такие особые диссоциативные состояния сознания как трансы, под которыми подразумевают преходящее измененное состояние сознания. Они характеризуются дезинтеграцией идентичности и поведения и клинически проявляются фиксацией на узком круге значимых в данный момент переживаний, расхождением психосенсорных и психомоторных компонентов поведения, которое определяется внутренней программой, теряет произвольность, ограничивается набором повторяющихся (стереотипных) актов и сопровождается последующей фрагментарной амнезией (МКБ-10). В литературе также описаны такие психопатологические феномены как перцепторные воспоминания и перцепторные предвосхищения, возникающие одновременно или сменяющие друг друга и свидетельствующие также о пространственно-временной дезорганизации у индивидуума. Установлено, что эти феномены проявляются чаще пароксизмально (Доброхотова Т. А. , Брагина Н. Н. ,1994).

У лиц без парафилий отмечались состояния измененного сознания (в виде сумеречных расстройств) в период совершения правонарушений лишь в двух наблюдениях (8, 3%). В одном случае оно наблюдалось у больного эпилепсией. Этому расстройству сознания предшествовали сенсорная аура, изменение аффекта (вплоть до дисфории). В другом случае, у больного с травматическим поражением головного мозга, сумеречное расстройство сознания было спровоцировано приемом алкоголя, сопровождалось психосенсорными расстройствами. Следует отметить, что лица без парафилий в 50% cлучаев совершили правонарушения в состоянии алкогольного опьянения, объект их сексуальных притязаний был выбран достаточно случайно. Лица с парафилиями гораздо реже - в 29% - в момент совершения правонарушения находились в состоянии алкогольного опьянения.

Встречающиеся у лиц с парафилиями аффективные колебания настроения чаще в виде субдепрессивного характера, сопровождающиеся немотивированной тревогой, беспокойством, страхом (в 55, 5%), дисфории (в 33, 3%) отличались внезапностью, изменчивостью частоты и продолжительности. У лиц без парафилий аффективные колебания субдепрессивного характера встречались в 16, 7% случаев, а дисфорические расстройства- в 20, 8%. У лиц с парафилиями аффективные расстройства в 51, 9% могли возникать вследствие становления влечения, происходящего с борьбой мотивов, кроме того, само влечение могло возникать на уже измененном аффективном фоне (в 48, 1%), который часто зависел от характера основного расстройства. Выявленные особенности клинической картины психоорганических расстройств лиц с парафилиями позволяет сделать некоторые предположения о характере нарушений их мозговой деятельности. Например, наличие диэнцефальных кризов у лиц с парафилиями позволяет говорить о дисфункции диэнцефальных отделов мозга (Шефер Д. Г. 1971; Хомская Е. Д. ,1987). Кроме того, имеющиеся у лиц с парафилиями колебания настроения субдепрессивного характера с немотивированнной тревогой, страхом, наличие дисфорических состояний, носящих пароксизмальный характер, по данным различных авторов ( Мадорский С. В. , 1982, Хомская Е. Д. ,1987) могут свидетельствовать о дисфукции правых медиобазальных отделов коры височной и префронтальной областей мозга. Преобладание у данной группы лиц психосенсорных, диэнцефальных расстройств, разнообразных вариантов нарушенного сознания, аффективных колебаний позволяет говорить о сходстве их клинической картины с патобиологическим процессом, связанным с повреждением височной доли. Кроме того, включение в клиническую картину таких своеобразных состояний сознания как феномены предвосхищения, трансовые сотояния и т. д. , описанные в основном у левшей (Доброхотова Т. А. , Брагина Н. Н. ,1994) дает определенные основания предполагать наличие у них измененной функции правого полушария, выражающейся в скрытой тенденции к левшеству психической деятельности. Приведенные клинические результаты явились предпосылкой для проведения нейрофизиологической части исследования, которое строилось в соответствие с целым рядом данных о патоорганической природе парафильного поведения.

В соответствие с системной моделью половой дифференциации (Каган В. Е. , 1991) эротические ориентации - есть конечный результат целостного этапного процесса, первым звеном которого является антенатальная дифференциация, основной этап которой - половая дифференцировка мозга. Его итог - разная для мужского и женского пола чувствительность ЦНС к гормональным влияниям и разная реакция на эти влияния, т. е. феминизация и маскулинизация мозга, формирование нейроэндокринной предрасположенности к полоспецифическому поведению. Имеющиеся данные позволяют предположить, что этот процесс мужской специализации не полностью закончен у гомосексуалистов, т. к. многое показывает, что положительная эстрогенная обратная связь превышает нормальный уровень лютеинизирующего гормона после внутривенного назначения эстрогена, что характерно для женского типа ответа, также как и для транссексуалов (Dorner G. , 1981). В полном соответствии с данными представлениями является то, что некоторые садисты и сексуальные убийцы не имеют характерных черт гипермаскулинности, а обычно идентичны женскому полу, часто являются трансвестистами или даже открытыми транссексуалистами (Langevin R. et al. , 1988; Money J. , 1990). Как показывают данные томографического (Cassens G. , Ford M. , Lothstein L. , Gallenstein T. , 1988), нейрофизиологического (Flor-Henry P. , 1989; Flor-Henry et al. , 1988) и нейропсихологического (Hucker S. J. , Langevin R. et al. , 1977) анализа, одним из реальных путей изучения церебральной организации при девиантном сексуальном поведении может быть анализ нарушений взаимодействия больших полушарий и связанных с ними расстройств когнитивных функций. Одним из наиболее перспективных нейрофизиологических подходов к изучению функциональной организации больших полушарий мозга человека и животных при различных формах поведения оказался анализ временной и пространственной (дистантной) синхронизации их фоновой (ЭЭГ) электрической активности (Ливанов М. Н. , 1972; Русинов В. С. , Гриндель О. М. , 1967). Изучение аспекта связности в электрической активности различных структур мозга позволило сформулировать целый ряд концепций функциональной организации мозга и нейрофункциональной организации поведения в целом (Ливанов М. Н. , 1972; Монахов К. К. , 1981), а появившиеся возможности использования компьютерной техники позволили постепенно перейти от вычисления суммарных кросскорелляционных отношений между двумя ЭЭГ-каналами к более тонким, частотно-зависимым когерентным оценкам кросскорелляционных спектров.

Страницы: 1, 2, 3